CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA *

Cuando se tratan problemas de importancia social, que a la vez tienen gran calado ético, porque pueden afectar a las decisiones morales de los individuos, conviene profundizar en sus fundamentos filosóficos, antropológicos, jurídicos o biológicos, pués únicamente un adecuado conocimiento de los mismos permite emitir un recto juicio moral sobre ellos. Este es el caso de la contracepción de emergencia, pués la misma afecta, no solo a lo que  ahora se viene en denominar salud reproductiva de las mujeres, sino también a la salud moral de sus potenciales usuarias. Por ello, en el presente informe, aún a fuer de poder dar la impresión  de pecar de un exagerado cientifismo, posiblemente excesivo para quienes no tratan este problema desde una vertiente médica, nos ha parecido de interés fundamentar bibliográficamente, algunos aspectos biomédicos relacionados con los medios utilizados para practicar la contracepción de emergencia, y en especial la denominada píldora del día siguiente, pues ello nos parece indispensable para establecer un adecuado juicio moral sobre su uso.

La contracepción de emergencia puede definirse como la utilización de drogas o mecanismos diversos para evitar un embarazo después de una relación sexual. Existen diversos medios para practicarla. En primer lugar se utilizaron estrógenos a altas dosis; después se empezaron a usar conjuntamente estrógenos y progesterona y más recientemente se están utilizando progestágenos solos o danazol (una antigonadotropina). También el misoprostol (la RU-486, más conocida como píldora abortiva) ha sido empleado en la contracepción de emergencia, e incluso también, se ha usado con esta finalidad el dispositivo intrauterino (DIU), aunque éste último tiene mayores efectos secundarios no deseables, por lo que actualmente apenas se utiliza para este fín. Pero realmente son dos los métodos que actualmente se usan: el método de Yuzpe, en el cual se administran conjuntamente estrógenos (etinilestradiol 100 ug) y progestágenos (levonorgestrel, en dos tomas de 750 ug, la primera lo antes posible después de la relación sexual y la segunda a las 12 horas, y siempre antes de transcurridas 72 horas después del coito). Este último método ha sido el aprobado por la administración sanitaria para ser utilizado en España, y se distribuye bajo el nombre comercial de Norlevo.

Fruto del concepto, que actualmente muchos tienen sobre la sexualidad humana, la contracepción de emergencia se está extendiendo ampliamente, especialmente entre los más jóvenes. Así en EE UU pueden utilizarla alrededor de 3 millones de mujeres (Farm Plann Perspect 24:262,1992) y en España esta cifra puede ser aproximadamente de 40.000.

Desde un punto de vista bioético los aspectos de mayor interés en relación con la contracepción de emergencia son: a) su eficacia, b) su mecanismo de acción, c) sus efectos secundarios, y d) si realmente con su utilización disminuyen los embarazos de adolescentes.

Especialmente importante es conocer el mecanismo de acción de los fármacos utilizados, pués el juicio ético sobre su uso depende fundamentalmente de cómo actúen.

Antes de pasar a evaluar cada uno de los cuatro apartados anteriormente enumerados, conviene realizar algunas consideraciones de orden general, que posiblemente ayuden a comprender mejor el problema.

Como se sabe, la fecundación solamente se puede producir en los días próximos a la ovulación. Los espermatozoides pueden mantener su capacidad fecundamente, dentro del aparato  genital femenino, alrededor de cuatro o cinco días después de la eyaculación, y el óvulo mantiene la posibilidad de ser fecundado alrededor de dos días después de la ovulación, por lo que el periodo para que pueda realizarse la fecundación se extiende a 6 o 7 días en cada ciclo sexual, siempre alrededor de la ovulación. Por ello, las posibilidades de embarazo después de una relación sexual son limitadas. En efecto, si estas se tienen una vez por semana, el riesgo de embarazo es de alrededor del 15% (N Engl J Med 333;1517,1995); cuando las relaciones sexuales se tienen día si día no, la probabilidad de embarazo en un ciclo menstrual es de alrededor del 33%. Sin embargo, otros autores opinan que la posibilidad de un embarazo tras una única relación sexual no pasa del 8% (Lancet 352;478,1998).

Eficacia contraceptiva

Cuando se utiliza el método de Yuzpe para practicar la contracepción de emergencia, la probabilidad de embarazo oscila entre el 1% y 2.6% (Fértil Steril 37;508,1982; Br Med J 305;927,1992; N Engl J Med 327;1041,1992), lo que le dá una eficacia a esta practica de alrededor del 75%.

En un estudio más reciente, en el que se evalúan conjuntamente los resultados de diferentes trabajos, se comprueba que su eficacia puede oscilar entre el 44,2 y el 88,7% (Contraception 57;363,1998), y en otra publicación de los mismos autores, realizada también analizando los datos de diversos trabajos, cifran la eficacia entre 56,4% y 89,3% (Contraception 59;147,1999), aunque opinan que en general el régimen de Yuzpe evitaría los embarazos en un 75% de las veces aproximadamente, con unos límites máximos de 62,9 a 79,2%.

Cuando se utiliza el Norlevo, que es la píldora del día siguiente que se dispensa en nuestro país, a dosis de dos comprimidos de 750 μg cada 12 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas desde la última relación sexual, la probabilidad  de embarazos desciende del 8% al 1.1%. Es decir, se pueden evitar 7 de cada 8 posibles embarazos que hipotéticamente podrían ocurrir en 100 relaciones sexuales, lo que le dá una eficacia del 80% aproximadamente (Curr Opin Obstet Gynecol 12;175,2000). En un reciente estudio (Br Med Bull 56;729,2000) se demuestra que cuando se utiliza levonorgestrol solo, al menos es tan efectivo como el método de Yuzpe y además es mucho mejor tolerado, por ello los autores creen que el levonogestrol utilizado solo será el método de elección en este siglo.

Cuando se utiliza el danazol, las probabilidades de embarazo oscilan entre el 0,8% y el 4,66%, según la dosis del fármaco usada (Br Med J 305;927,1992; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 37;253,1990).

De todas formas, al valorar la eficacia de la píldora del día siguiente, hay que tener en cuenta el momento en que se utilice, pues cuanto menos tiempo trascurra desde la relación sexual hasta la ingestión del fármaco, mayor será su eficacia, ya que cuando pasan más de 72 horas, ésta disminuye drásticamente.

Mecanismo de acción

Con respecto al segundo punto, su mecanismo de acción, el debate es más impreciso. Con frecuencia se indica que los fármacos utilizados en la contracepción de emergencia pueden actuar, tanto por un mecanismo anovulatorio, impidiendo la ovulación y por  tanto la fecundación,  como antiimplantatorio, es decir dificultando que el embrión se implante en el útero, actuando en consecuencia por un mecanismo abortivo. Pero igualmente se ha sugerido que pueden retrasar la ovulación; modificar la motilidad de la trompa, dificultando por tanto el transporte del ovocito o del óvulo fecundado por la misma; alterando el moco cervical, con lo que dificultan la penetración de los espermatozoides en útero y trompas e incluso actuando como espermaticidas. 

Como se ha hecho al evaluar la eficacia de estos fármacos, con respecto a su mecanismo de acción también hay que analizarlo separadamente para cada tipo de píldora, ya que éste varia según cual sea la composición química de las mismas. Con respecto a la contracepción a base de los estrógenos y progesterona (método de Yuzpe), su mecanismo de acción ha sido sujeto de considerable interés durante las dos pasadas décadas. Varios de los primeros estudios mostraron que este régimen podía inhibir o retrasar la ovulación (Fértil Steril 32;297,1979; Contraception 33;539,1986). Otros estudios mostraron que podía producir alteraciones del endometrio, por lo que podría dificultar la recepción del óvulo fecundado en el endometrio y por tanto actuar como antiimplantatorio (Fértil Steril 45;512,1986 ; Fértil Steril 39; 292,1983 ; J Reprod Med 13;53,1974). Incluso en alguno de ellos se cuantificaba el efecto anovulatorio, que podría ser del 27% (Fértil Steril 32; 297, 1979), 33% (Exp Clin Endocrinol 84; 299, 1984) o 21% (Contraception 33; 539, 1986) de los casos, por ello, en opinión de los autores del último trabajo citado se puede concluir que el principal mecanismo de acción de estas drogas, es decir cuando se dan estrógenos y progesterona conjuntamente, consiste en una alteración del endometrio, que se produce antes de la implantación. Es decir se podría decir que en más del 75% de las veces la píldora del día siguiente compuesta por estrógenos y progesterona, actúa por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo.

Sin embargo, otros estudios no encuentran acción sobre el endometrio (Acta Obstet Gynecol Scand 75;738,1996).

También se ha referido que puede actuar por otros mecanismos, como acción sobre el moco cervical, alteraciones del transporte del óvulo o del embrión por la trompa, pero existen pocos datos clínicos que demuestren éstas acciones (N Eng J Med 337;850,1994). Como se puede comprobar las opiniones son dispares, aunque una gran mayoría de artículos atribuyen el efecto contraceptivo del método de Yuzpe a distintos mecanismos de acción.

Muy recientemente se ha publicado una magnífica revisión sobre esta materia (Obstet Gynecol 93;872,1999), que indica que la prevención de los embarazos, por el método de Yuzpe, se consigue por algún mecanismo distinto a prevenir la ovulación  en el 13 a 38% de las veces, es decir que en este porcentaje de veces podría actuar como antiimplantatorio, y por tanto como abortivo.

Antes de valorar la acción de la píldora compuesta únicamente por progestágenos (levonorgestrel), como es el caso del Norlevo, conviene hacer una reflexión adicional. Como se sabe los estrógenos actúan fundamentalmente inhibiendo la ovulación y los progestágenos inhibiendo la ovulación y sobre todo la implantación. Por ello, cuando de la píldora del día siguiente se retira el estrógeno, como ocurre con el Norlevo, y solamente se utiliza un prostágeno, se refuerza su acción antiimplantatoria y se debilita su efecto anovulatorio. Esto significa que la acción antiimplantatoria que se desarrolla cuando se utilizan estrógenos y progesterona, será más marcada cuando se utilizan fármacos que únicamente contienen progestágenos, como es el caso del Norlevo. Esto apoya la idea de que éste fármaco actúa fundamentalmente por un mecanismo antiimplantatorio y por tanto abortivo. Pero, con respecto al mecanismo concreto de acción de los fármacos que solamente contienen levonorgestrel, como el Norlevo, los datos son más escasos, posiblemente por haber sido introducidos más recientemente en el mercado de la contracepción de emergencia. La mayor experiencia se tiene en relación con los implantes subdérmicos de levonorgestrel.  Los primeros datos que se publicaron indicaban que actuaba, tanto impidiendo la ovulación, como dificultando la penetración de los espermatozoides en el útero, por alterar el moco cervical, como modificando el endometrio y por tanto dificultando la implantación (Acta Edncorinal 101;307,1982; Contraception 31;261,1985).  Sin embargo, en un trabajo más reciente, realizado sobre ratonas (Contraception 52;277,1995), en el que se valora el efecto del levonorgestrel cuando se implanta subdérmicamente después del coito de los animales, se comprueba que, si la implantación  se lleva a cabo en las primeras 24 horas después del coito, el fármaco tiene un claro efecto antiimplantatorio del embrión; e incluso, cuando se administran en el segundo día tras el coito, aunque el embrión haya conseguido implantarse en la matriz, se destruye. Por ello, los autores concluyen “que los implantes subdérmicos de levonorgestrel insertados después del coito previenen la implantación de los embriones de ratón y por tanto evitan la preñez de los animales, aunque la fertilización del ovocito se hubiera producido”. Es decir, claramente manifiestan que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel es antiimplantatorio y por tanto abortivo.

Pero aún hay más, como anteriormente se ha comentado, la ovulación se produce hacía la mitad del ciclo sexual femenino, por lo que la evitación de un embarazo por efecto anovulatorio solo se puede producir cuando la relación sexual se haya tenido antes de la ovulación, es decir en la primera parte del ciclo menstrual, lo que estadísticamente se tiene que dar en menos de la mitad de los casos, pués en los ciclos menores de 28 días, el acortamiento del ciclo sexual siempre se realiza a costa de la primera parte del mismo, lo que  reduce el tiempo para tener relaciones sexuales antes de la ovulación. Si además a ello se añade, que en esta primera parte se tiene la menstruación, y no parece éste el momento más adecuado para mantener relaciones sexuales, es obvio que el tiempo para tenerlas en la primera mitad del ciclo siempre será menor que en la segunda parte del mismo. Todo ello apunta a concluir que las veces en que la píldora actuaría por un mecanismo anovulatorio, habría que reducirlo aún más.

Efectos secundarios

En un estudio en el que se evalúan detenidamente los efectos secundarios (Human Reprod 8;389,1993), del método de Yuzpe y del levonorgestrel solo, se encuentra que con el método de Yuzpe un 46.5%, de los pacientes tienen nauseas; 22.4% vómitos; 23.1% vértigo; 36.8 fatiga; 20.8% molestias en el pecho y un 18.4% trastornos menstruales. Estos porcentajes con el Levonorgestrel solo son del 16.1%; 2.7 %; 18.5%, 23.9%. 15.9% y 3.4%, respectivamente. Por ello, se podría concluir que con el método de Yuzpe alrededor del 50% de las usuarias presentan nauseas y un 20% vómitos (N Engl J Med 327;1041,1992), y que con el levonorgestrel solo, los efectos secundarios los presentan aproximadamente un 25% de las usuarias, es decir, los efectos secundarios del levonorgestrel, cuando se utiliza solo, son menores que los del método de Yuzpe (Br Med Bull 56;729,2000 ; Curr Opin Obsted Gynecol 12;175,2000; Cochrane Database Syst. Rev 2000; (2): CD001324). De todas formas, con respecto a como se han evaluado los efectos secundarios del Norlevo, conviene recordar que, según se comenta en The Lancet (352;428,1998), las experiencias realizadas bajo el auspicio de los fabricantes, y que han sido las utilizadas para especificar los efectos secundarios en el prospecto de venta, se llevaron a cabo solamente en 100 mujeres,  que habían tomado la píldora una sola vez. Además, según se recoge en ese artículo, una mujer murió de meningitis y a 21 no se les pudo seguir la pista. Un bagaje demasiado corto para establecer la seguridad de la píldora.  Esto ha hecho, que diversos grupos de padres se hayan mostrado alarmados ante la posibilidad de que sus hijas puedan tomar la píldora sin su conocimiento, especialmente por los accidentes cardiovasculares a que puede dar lugar (Lancet 357;1203.2001). Recuerdan los padres que hay un 5% de la población que tiene una susceptibilidad genética favorable al desarrollo de problemas trombóticos y que es muy improbable que a sus hijas se les realicen las pruebas analíticas que indican si padecen esa susceptibilidad genética, previamente a que se les administre una dosis de levonorgestrel tan elevada como dos dosis de 750 μg , e incluso una tercera dosis si la joven ha vomitado. Este temor se apoya en datos previos (Lancet 345;1610,1999) que indican que el riesgo de padecer tromboémbolismo  venoso  tomando solamente levonorgestrel se incrementa 3.4 veces y que este riesgo es  5.3 mayor cuando las dosis del fármaco se repiten. Por otro lado, el efecto de grandes dosis repetidas de levonorgestrel (sería el caso de adolescentes que acudieran varias veces a la contracepción de emergencia) en jóvenes con diversos factores de riesgo genéticos o adquiridos de trombosis, es desconocido.

Adicionalmente a ello, los posibles efectos teratogénicos (producción de malformaciones en el feto) de las hormonas tomadas durante el embarazo son bien conocidos, y también es sabido que la píldora del día siguiente no es efectiva en el 15% a 25% de los casos, por lo que en este mismo porcentaje de ocasiones el embarazo podría proseguir y por tanto actuar los fármacos sobre el embrión en desarrollo, circunstancia que tampoco está evaluada. Muchas dudas sobre los efectos secundarios del levonorgestrel, que habría que contestar antes de su utilización masiva en la contracepción de emergencia.

Efectos de la contracepción de emergencia sobre los embarazos de adolescentes

En relación con la última pregunta que nos habíamos planteado, si  realmente con la utilización de la píldora del día siguiente se prevé que pueden disminuir los embarazos de adolescentes, el dar una respuesta objetiva parece difícil, pero se puede realizar alguna aproximación al tema. Desde un punto exclusivamente teórico, los embarazos se reducirían en el 70 a 80% aproximadamente, pués como hemos visto es éste el porcentaje de eficacia de la contracepción de emergencia. Sin embargo, el tema no es tan simple, pués con la introducción de estos métodos contraceptivos, así como con la introducción del uso del preservativo para tratar de prevenir los embarazos de adolescentes,  se introduce también una trivalización de las relaciones sexuales, que induce a incrementar el número de contactos y a rebajar las precauciones que con respecto a ellas se tienen, lo cual puede incrementar el número de embarazos. En este sentido, no son muchos los datos objetivos que existen en la literatura científica, pero si hay algunos. En un reciente e interesante trabajo (BMJ 321;488,2000), se realiza una evaluación sobre el efecto que la utilización habitual de anticonceptivos u otros métodos contraceptivos tiene sobre el embarazo de adolescentes y sobre la tendencia a abortar, en caso de que el sistema contraceptivo falle y el embarazo prosiga. En este trabajo se comprueba que las adolescentes que habitualmente utilizaban la consulta contraceptiva previamente a su embarazo, tenían un riesgo de quedarse embarazadas 3,32 veces mayor que las que no la utilizaban. Las que habían utilizado la píldora anticonceptiva, 2,96 veces mayor, y las que habitualmente utilizaban el preservativo 2,70 veces mayor. Es decir, las adolescentes que habitualmente utilizaban métodos contraceptivos, seguramente por incrementar el número de contactos sexuales, quedaban más frecuentemente embarazadas, lo que claramente apoya la tesis anteriormente comentada. A más anticonceptivos más relaciones sexuales y a la postre más embarazos. Con respecto específicamente a la píldora del día siguiente, las adolescentes que ya la habían utilizando previamente a su embarazo, tenían un riesgo de embarazo 1,35 veces mayor que las que no la utilizaban. Con relación al número de embarazos que terminaban en aborto, las adolescentes que habían utilizado la píldora del día siguiente previamente a su embarazo, tenían 2,8 veces más posibilidades de que su embarazo terminara en aborto, que las que no lo habían hecho. Para las que lo habían utilizado en los 12 meses previos al embarazo, el riesgo de aborto fue 3.01 veces mayor.

Otro tema de interés es saber en que medida los métodos contraceptivos reducen o no el contagio por enfermedades de transmisión sexual entre los jóvenes.

En relación con ello, parece que el incremento de las relaciones sexuales entre los jóvenes, posiblemente muy relacionado con las campañas de salud reproductiva llevadas a cabo en los países occidentales en los últimos años, esta favoreciendo que aumenten  las enfermedades de transmisión sexual en estos países.  En efecto, en el Reino Unido, en los últimos cinco años se ha detectado un notable incremento de las mismas, que para la infección por clamidia alcanza el 76%; el 55% para la gonorrea y el 54% para la sífilis, según refiere un estudio de Nicoll y col que se va a publicar en Sex Transm Inf. Aumentos parecidos se han detectado en otros países occidentales, en la Europa del este y en Estados Unidos (BMJ 322;1135,2001). Pero lo que es más preocupante es que este incremento, según se recoge en el trabajo de Nicoll, se dá especialmente entre los jóvenes de 16 a 24 años, y aún más entre los adolescentes mayores. Como comenta el artículo del BMJ antes citado, este incremento puede estar especialmente ligado a los cambios en las conductas sexuales de los jóvenes. En otro artículo, también del BMJ (322;1160,2001), se comprueban incrementos similares. Ampliando estos datos, en un reciente estudio realizado en Estados Unidos (Sex Transm Dis 26;26,1999), se verifica que un 40% de los jóvenes entre 15 y 19 años, que padecen una enfermedad de transmisión sexual, se vuelven a contagiar durante el siguiente año.

¿Y para prevenir esta epidemia de enfermedades de transmisión sexual, que se puede hacer?. Según los expertos en esta materia se pueden prevenir por tres procedimientos: reduciendo el riesgo de transmisión en cada encuentro sexual, lo que se intenta conseguir con la utilización del preservativo; reduciendo el número de contactos sexuales, evitando la promiscuidad y tratando adecuadamente las infecciones. En nuestra sociedad occidental, el principal esfuerzo se ha puesto en el primer aspecto, y los resultados no parecen muy alentadores, por ello cabría preguntarse si no habría que cambiar de política y promover con mayor intensidad el segundo procedimiento, especialmente favoreciendo adecuadas campañas de educación sexual.

Es decir no parece claramente demostrado que la contracepción, y como una parte de ella la de emergencia, tenga inevitablemente que reducir el número de embarazos de adolescentes, incluso parece que puede producir el efecto contrario. Por ello, habría que preguntarse si el remedio más eficaz para luchar contra esta terrible plaga de los embarazos de adolescentes no habría que buscarlo más en una adecuada educación de la sexualidad, que en la indiscriminada promoción de los métodos contraceptivos.

Algunos aspectos relacionados con la distribución del Norlevo en España.

¿Y qué pasa en nuestro país con respecto a la contracepción de emergencia realizada con el Norlevo?. El primer aspecto que llama la atención es que la propaganda realizada por los fabricantes, así como la información que se dá en los prospectos que acompañan al fármaco es insuficiente, cuando no engañosa. En efecto, en una campaña de promoción de la "píldora del día después" realizada el pasado 14 de mayo en Barcelona por los distribuidores del fármaco,  se omitieron aspectos de enorme relevancia, que poseen una directa influencia en la salud de las consumidoras. Así afirmaban que el mecanismo de acción de la "píldora del día después" no se conoce suficientemente, cuando realmente existe objetiva información científica al respecto como aquí se ha referido. En el prospecto que se incluye con el envase de la píldora, tampoco se explicitan suficientemente los efectos secundarios y  alguno de ellos se expresa suave y equívocamente, escamoteando su gravedad; por ejemplo se habla de "sangrado irregular" en vez de "metrorragia", que es lo que ocurre en algunas usuarias.

 Así mismo, en el prospecto del fármaco se habla de que "puede producir cambios endometriales que dificultan la implantación", sin hacer referencia alguna de a qué o a quién impide implantarse". Es decir sin especificar que lo que no se puede implantar es un embrión humano, en este caso un hijo de la usuaria en sus primera etapas de su vida. Incluso se dice que impide la implantación del óvulo, cuando es bien conocido que los óvulos no se implantan, lo que se implanta es el zigoto (óvulo fecundado). Esto permite afirmar que se está utilizando intencionadamente un lenguaje poco comprensible para los ciudadanos. Ocultar o eludir información  que podría ocasionar algún contratiempo político, económico o profesional es una forma de faltar a la verdad y una clara manipulación.

El profesional de la Sanidad no debe engañarse a sí mismo ni a los pacientes. Todos tenemos la obligación de utilizar  términos apropiados, correctos y completos, detallar los efectos secundarios y los mecanismos de acción, en particular los que son necesarios para que las usuarias puedan tomar decisiones correctas al estar bien informadas.

Esta obligación también corresponde a la Agencia Española del Medicamento que, como Organismo Público tiene la obligación, a la hora de conceder una autorización, de asegurarse que la información que reciben las consumidoras del medicamento no es engañosa, parcial o incomprensible.

Quienes tenemos un profundo respeto a todos los seres humanos sin excepción, queremos que ninguno sea expuesto al riesgo de ser destruido. La capacidad de "la píldora del día de después" de privar de la vida al embrión humano la hace rechazable. El respeto a la vida no admite discriminaciones. Incluye también la del ser humano concebido, que no ha llegado todavía a anidar en el vientre de su madre.

* Justo Aznar. (publicado en Provida Press, 4/12/2001).